3. 1. Citogenética

Algunas traslocaciones cromosómicas (Hibshoosh 1997, Slominski 1999) son típicas de determinados tipos histológicos, con fusiones de genes específicas como consecuencia, como: t(2;13) para el rabdomiosarcoma alveolar; t(12;16) para el liposarcoma mixoide; cromosoma en anillo 12 para el liposarcoma bien diferenciado; t(X;18) para el sarcoma sinovial; 1p- para los leiomiosarcomas; cromosoma en anillo 12 para el dermatofibrosarcoma protuberans; t(12;22) para el sarcoma de células claras; t(9;22) para el condrosarcoma mixoide.

3. 2. Tipos histológicos

Los sarcomas de partes blandas se originan a partir del tejido mesodérmico. Sin embargo, el Schwannoma maligno también se incluye en esta clasificación, a pesar de que su origen es ectodérmico.

Los siguientes tipos histológicos son considerados como STS típicos. El código morfológico de la ICD-O ("International Classification of Diseases for Oncology") se detalla entre paréntesis (ICD-O,1990) :

• sarcoma alveolar de partes blandas(M-9581/3)
• angiosarcoma (M-9120/3)
• condrosarcoma extraesquelético (M-9220/3)
• condrosarcoma desdiferenciado (M-9240/3)
• sarcoma de células claras (M-9044/3)
• dermatofibrosarcoma protuberans (M-8832/3)
• tumor desmoplástico de célula pequeña de niños y adultos jóvenes (código ICD-O no disponible)
• sarcoma epitelioide(M-8804/3)
• fibrosarcoma (M-8810/3)
• granular cell tumor de célula granular maligno (M-9580/3)
• hemangiopericitoma maligno (M-9150/3)
• hemangioendotelioma maligno (M-9130/3)
• hemangioendotelioma maligno epitelioide (M-9133/3)
• leiomiosarcoma (M-8890/3)
• leiomiosarcoma epitelioide (M-8891/3)
• liposarcoma desdiferenciado (M-8858/3)
• liposarcoma mixoide (M-8852/3)
• liposarcoma pleomórfico (M-8854/3)
• liposarcoma células redondas (M-8853/3)
• liposarcoma bien diferenciado (M-8851/3)
• linfangiosarcoma (M-9170/3)
• histiocitoma fibroso maligno (M-8830/3)
• tumor maligno de la vaina del nervio periférico, schwannoma maligno, neurofibrosarcoma, M-9540/3)
• mesenquimoma maligno (M-8990/3)
• osteosarcoma extraesquelético (M-9180/3)
• schwannoma maligno melanótico (M-9560/3)
• sarcoma sinovial (M-9040/3)
• sarcoma NOS (M-8800/3)
• tumor de células gigantes tenosinoviales maligno (ICD-O código no disponible)

Los tumores gastrointestinales mesenquimales se denominan sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST). (Miettinen 1998, Miettinen 1999) Estos tumores presentan mutaciones en el gen c-kit.

Los sarcomas uterinos incluyen histologías homogéneas que corresponden a los tejidos que están normalmente representados en el órgano, leiomiosarcoma típico; tumores heterogéneos (liposarcoma, etc.); tumores mixto: tumores mixtos mesodérmicos ("tumor maligno mulleriano mixto", o carcinosarcomas), que abarcan tumores con componente mesenquimal y epitelial (Clement 1988, Clement 2000)

3. 3. Grado

Las histologías más frecuentes pueden ser de alto o de bajo grado. Globalmente, los tumores de alto grado son más frecuentes que los de bajo grado. El grado de malignidad permite distinguir pacientes con diferente historia natural y diferente pronóstico, esto explica que tumores con diferente tipo histológico y mismo grado de malignidad se comporten de forma similar. Por este motivo la histología es menos útil desde el punto de vista clínico y para decidir el tratamiento que el grado tumoral.

Los sarcomas de bajo grado deben distinguirse de los de alto grado, aunque los sistemas de gradación normalmente clasifican en más de 2 grados. En los sistemas de clasificación de 3 grados los sarcomas grado 1 son de bajo grado, mientras que los tumores de grado 2-3 se consideran como de grado intermedio-alto. Los sistemas de 3 grados permiten diferenciar 3 niveles de riesgo: en un estudio retrospectivo, el riesgo de recaída a distancia fue 5 y 9 veces mayor en los tumores de grado 2 y 3 respecto a los de grado 1 (Kandel 1999).

Se utilizan varios sistemas de gradación. Los más importantes son el americano: Costa et al (Costa 1984), y el europeo: Trojani et al (Trojani 1984). Ambos diferencian 3 grados de malignidad. El primero se basa en la histología y en el grado de necrosis tumoral y el segundo en el grado de necrosis, el grado de diferenciación morfológica y el índice mitótico. Este sistema de gradación no predice el pronóstico en el caso de los sarcomas uterinos (Pautier 2000). Respecto a GIST, el pronóstico se basa en el tamaño, índice mitótico y necrosis. (Farnquemont 1995).

Se recomienda que el patólogo siempre informe el grado de malignidad. A pesar de ello hay histologías que típicamente son de grado 1: liposarcoma mixoide o bien diferenciado, dermatofibrosarcoma protuberans. El histiocitoma fibroso mixoide es normalmente de grado 2. Otras histologías son típicamente de grado 3: liposarcoma pleomórfico, condrosarcoma mesenquimal extraesquelético y sarcoma alveolar. Algunos tipos histológicos son siempre grado 2 o 3, como el sarcoma sinovial, schwannoma epitelioide, histiocitoma fibroso maligno, angiosarcoma, sarcoma epitelioide.

3. 4. Precisión y fiabilidad del diagnóstico histológico

3.4.1 Reproducibilidad

El diagnóstico histológico de los sarcomas es difícil y a ello también contribuye su escasa frecuencia. En 5-20% de los casos la opinión de un segundo patólogo cambia el diagnóstico de sarcoma a no sarcoma (Presant 1986). El índice de reproducibilidad entre los diferentes patólogos sobre el tipo histológico es del 45-60%, mientras que sobre el grado es del 75% (Coindre 1986). Por este motivo se recomienda que el patólogo dedicado a los sarcomas sea experto.

3.4.2 Valoración

Los estudios citogenéticos y la microscopía electrónica permiten el diagnóstico histológico en los casos difíciles.